بیمه تکمیلی درمان بیمه ایران بهمنظور جبران هزینههای درمانی مازاد بر تعهدات بیمهگر پایه، بهصورت گروهی ارائه میشود. این بیمهنامه شامل پوششهای اصلی و اضافی است که در ادامه به تفصیل بیان میشوند.
پوششهای اصلی (پایه)
1. هزینههای بستری و جراحی در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود (Day Care): شامل هزینههای بستری، جراحی، پانسمان، انواع آزمایشهای پزشکی، مخارج بیهوشی، هزینههای اتاق عمل و جابجایی به مراکز درمانی.
2. هزینه همراه بیمار: در صورتی که بیمار بستری کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال سن داشته باشد، هزینههای همراه بیمار تحت پوشش قرار میگیرد.
3. هزینه آمبولانس و فوریتهای پزشکی: شامل هزینههای انتقال بیمار به مراکز درمانی یا جابجایی بین مراکز درمانی طبق دستور پزشک معالج.
پوششهای اضافی (اختیاری)
با پرداخت حق بیمه اضافی، میتوان از پوششهای زیر بهرهمند شد:
1. افزایش سقف تعهدات برای بیماریهای خاص: شامل شیمیدرمانی، رادیوتراپی، جراحیهای مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، پیوند اعضا و آنژیوپلاستی عروق کرونر و مغزی.
2. هزینههای زایمان (طبیعی و سزارین): جبران هزینههای زایمان تا سقف معین.
3. هزینههای پاراکلینیکی (گروه اول): شامل انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن، MRI، پزشکی هستهای و دانسیتومتری.
4. هزینههای پاراکلینیکی (گروه دوم): شامل انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی، خدمات تشخیصی تنفسی، الکترومیوگرافی و هدایت عصبی، الکتروانسفالوگرافی، خدمات تشخیصی یورودینامیک، خدمات پرتوپزشکی چشم و شنواییسنجی.
5. هزینههای پاراکلینیکی (گروه سوم): شامل آزمایشهای تشخیصی پزشکی، پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تستهای آلرژیک.
6. هزینههای فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی: جبران هزینههای مربوط به این خدمات تا سقف معین.
7. هزینههای دندانپزشکی: شامل خدمات دندانپزشکی، ایمپلنت، دست دندان، ارتودنسی و جراحی لثه.
8. هزینههای عینک و لنز طبی: جبران هزینههای خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز پزشک متخصص.
9. هزینههای جراحی رفع عیوب انکساری چشم: در صورتی که نمره چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.
10. هزینههای خرید سمعک: جبران هزینههای مربوط به خرید سمعک تا سقف معین.
11. هزینههای اعمال جراحی سرپایی: شامل شکستگی و دررفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
12. هزینههای تهیه اروتز: در صورت نیاز به اروتز بلافاصله پس از عمل جراحی با تأیید پزشک معتمد بیمهگر.
13. هزینههای تهیه اعضای طبیعی بدن: جبران هزینههای مربوط به تهیه اعضای طبیعی بدن تا سقف تعهدات اصلی.
کلوزهای بیمه تکمیلی درمان
کلوزها یا شرایط اضافی، تعهدات بیمهگر را در شرایط خاص مشخص میکنند. در بیمه تکمیلی درمان، کلوزها میتوانند شامل موارد زیر باشند:
کلوز جبران هزینههای پزشکی: بیمهگر متعهد میشود علاوه بر پرداخت دیه یا ارش ناشی از صدمه بدنی یا فوت، هزینههای پزشکی انجامشده را حتی در صورت عدم مسئولیت بیمهگذار پرداخت کند.
کلوز پرداخت هزینههای اعتراض به کارشناسی: در صورت خرید این پوشش، هزینه اعتراض به کارشناسیها توسط شرکت بیمه پرداخت خواهد شد.
هزینههای غیرقابل پرداخت
برخی هزینهها از شمول تعهدات بیمهگر خارج هستند که در شرایط عمومی بیمهنامه مشخص میشوند.
جمعبندی
بیمه تکمیلی درمان بیمه ایران با ارائه پوششهای متنوع و کلوزهای مختلف، سعی در جبران هزینههای درمانی مازاد بر بیمهگر پایه دارد. انتخاب پوششهای اضافی و کلوزهای مناسب میتواند به کاهش هزینههای درمانی و افزایش اطمینان خاطر بیمهشدگان کمک کند.
